Aanvraagformulier schildklieronderzoek

Met onderstaand formulier kunt u voor uw hond een schildklieronderzoek aanvragen. Wilt u meer informatie over het schildklieronderzoek? Klik dan hier.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Gegevens hond

Stamboomnaam *

Stamboomnummer (NHSB) *

Geboortedatum hond *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

(Dag/Maand/Jaar)

Geslacht hond *

• Reu
• Teef

Castratie / sterilisatie?

• De hond is gecastreerd of gesteriliseerd

Gegevens eigenaar

Voornaam en Achternaam *

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Lidmaatschap Eurasier rasvereniging

• Ik ben lid van de EVN

Leeftijd en borg

• Geen van onderstaande opties (volledige onderzoekskosten €52,50)
• De hond is jonger dan 3 jaar en de borg staat nog bij de EVN, allereerste schildklieronderzoek bij deze hond (EVN betaalt de onderzoekskosten)
• De hond is ouder dan 5 jaar (TGAA hoeft niet meer, onderzoekskosten €25,00)

Akkoordverklaring toezending bij hond jonger dan 3 jaar en borg nog bij de EVN *

• Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn Eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. Mijn hond is nog jonger dan 3 jaar en de borg staat nog bij de EVN. Dit is het allereerste schildklieronderzoek dat ik voor deze hond aanvraag bij de EVN. Het schildklierpakket wordt naar mij toegestuurd. De uitslag van de test wordt door de EVN per e-mail aan mij bekend gemaakt.

Akkoordverklaring toezending na betaling *

• Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn Eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. De kosten hiervan bedragen €52,50. Nadat ik dit heb overgemaakt naar de EVN, wordt het schildklierpakket toegestuurd. De uitslag van de test wordt door de EVN per e-mail aan mij bekend gemaakt.

Akkoordverklaring toezending na betaling bij hond ouder dan 5 jaar *

• Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn Eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. De kosten hiervan bedragen €25,00. Nadat ik dit heb overgemaakt naar de EVN, wordt het schildklierpakket toegestuurd. De uitslag van de test wordt door de EVN per e-mail aan mij bekend gemaakt.

U kunt het verschuldigde bedrag overmaken naar:
IBAN NL91 INGB 0003 0829 82
BIC INGBL2A
t.n.v. Eurasier Vereniging Nederland,
onder vermelding van:
"schildklieronderzoek" en de naam van uw hond.

Downloaden vragenformulier *

• Ik download van de EVN website het het vragenformulier behorend bij het schildklieronderzoek. Na de bloedafname vul ik dit in en stuur dit op naar [email protected].

Verwerking persoonsgegevens *

• Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens zoals vermeld in de Privacy Verklaring.

Uw bericht of opmerking (optioneel)

Tot slot: op de EVN website staat een uitleg “Hoe werkt het schildklieronderzoek?”. Hierin staat onder andere uitgelegd wat in de envelop zit die u toegestuurd krijgt, wanneer de bloedafname het best gepland kan worden en wat de dierenarts precies moet doen.

Comment

Verzenden

Belangrijk: download vragenlijst

Als u een schildkliertest aanvraagt, download dan ook de EVN-schildklieronderzoek-vragenlijst.

Vul de vragenlijst na de bloedafname in en stuur die daarna op naar [email protected].

Door deze vragenlijst in te vullen en naar de EVN op te sturen kunt u belangrijke gegevens verstrekken over uw hond en de omstandigheden tijdens de bloedafname bij de dierenarts. Deze gegevens kunnen helpen bij het verklaren van eventueel afwijkende meetwaardes.