Aanvraagformulier schildklieronderzoek

Met onderstaand formulier kunt u voor uw hond een schildklieronderzoek aanvragen. Wilt u meer informatie over het schildklieronderzoek? Klik dan hier.

Gegevens hond

Stamboomnaam *

Stamboomnummer (NHSB) *

Geboortedatum hond *

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

(Dag/Maand/Jaar)

Geslacht hond *

• Reu
• Teef

Castratie / sterilisatie?

• De hond is gecastreerd of gesteriliseerd

Gegevens eigenaar

Voornaam en Achternaam *

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

EVN lid

• Ik ben lid van de EVN

Leeftijd en borg

• Geen van onderstaande opties
• De hond is jonger dan 3 jaar en de borg staat bij de EVN
• De hond is ouder dan 5 jaar

Akkoordverklaring *

• Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. Het schildklierpakket wordt naar mij toegestuurd. De uitslag van de test wordt door de EVN aan mij bekend gemaakt.

Akkoordverklaring *

• Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. De kosten hiervan bedragen € 52,50. Nadat ik dit heb overgemaakt naar de EVN, wordt het schildklierpakket toegestuurd. De uitlsag van de test wordt door de EVN aan mij bekend gemaakt.

Akkoordverklaring *

• Ik vraag met dit formulier een schildklierpakket aan om voor mijn eurasier een schildkliertest te laten uitvoeren. De kosten hiervan bedragen € 25,00. Nadat ik dit heb overgemaakt naar de EVN, wordt het schildklierpakket toegestuurd. De uitslag van de test wordt door de EVN aan mij bekend gemaakt.

U kunt het verschuldigde bedrag overmaken naar:
IBAN NL91 INGB 0003 0829 82 BIC INGBL2A t.n.v. Eurasier Vereniging Nederland te Almere, onder vemelding van "schildklieronderzoek" en de naam van de hond.

Verwerking persoonsgegevens *

• Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens zoals vermeld in de Privacy Verklaring.

Uw bericht of opmerking (optioneel)

Phone

Verzenden

Belangrijk: download vragenlijst

Als u een schildkliertest aanvraagt, download dan ook de EVN-schildklieronderzoek-vragenlijst.

Stuur de ingevulde vragenlijst op naar [email protected].

Door deze vragenlijst in te vullen en naar de EVN op te sturen kunt u belangrijke gegevens verstrekken over uw hond en de omstandigheden tijdens de bloedafname bij de dierenarts. Deze gegevens kunnen helpen bij het verklaren van eventueel afwijkende meetwaardes.